AUTORIZAÇÃO DE INCLUSÃO DE DÉBITO AUTOMÁTICO SIACC

 

Cadastro CAIXA

Cadastro empresa convenente

Grupo

Cota


Data


Código da agência

Nome da agência

Operação

Número da conta

DV


Nome do cliente

CPF/CNPJ


Nome do Convenente


CONSEG ADM CONSORCIOS

Cód. de Compromisso


138630.11.0001

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE
(Preencher com GRUPO+COTA+DIGITO)
Exemplo: Grupo 2550 cota 010.0 preencher com 25500100
               
00000000000000000

Valor máximo para débito R$


Importante:
1 - O débito será efetuado de acordo com o valor estipulado acima como valor máximo, quando for o caso, e somente se houver saldo disponível sulficiente;
2 - No caso de valores superiores ao máximo estipulado, o débito será rejeitado e, neste caso, é de responsabilidade do cliente o pagamento do valor;
3 - Os débitos autorizados sem movimentação por mais de 180 dias, serão automaticamente cancelados.





Assinatura do(s) titular(es) da conta

 

Assinatura e carimbo do empregado responsável pela conferência

 

IMPORTANTE

Leve este formulário na sua Agência da Caixa para efetivação do cadastro e posteriormente envie cópia deste documento para :
CONSÓRCIO IVECO - Rua 25 de dezembro, 363    -   PINHAIS  -  PR - CEP 83323-140